Diabetische Retinopathie

Die diabetische Retinopathie ist eine durch die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus hervorgerufene Erkrankung der Netzhaut des Auges. Die Schädigung kleiner Blutgefäße (Mikroangiopathie) verursacht eine Minderung der Sehschärfe sowie Einschränkung des Gesichtsfeldes und kann im Verlauf zur Erblindung führen.


Vorkommen


Die diabetische Retinopathie ist in Europa und Nordamerika die häufigste Erblindungsursache bei Menschen im erwerbsfähigen Alter (20-65 Jahre). Nach 15 Jahren sind 90 % der Typ-1-Diabetiker betroffen; bei Typ-2-Diabetiker zwischen 25 und 33 % (verschiedene Angaben) schon bei Diabetes-Diagnosestellung. Eine schlechte Diätführung bzw. Blutzuckereinstellung begünstigen die Entstehung des Krankheitsbildes. 30 % aller Erblindungen in Europa sind auf die diabetische Retinopathie zurückzuführen.


Verlauf


Nichtproliferative Retinopathie („Background- oder Hintergrund-Retinopathie“)

Sie ist eine leichte Form der diabetischen Retinopathie bei der die Blutgefäße der Netzhaut geschädigt werden. Der Diabetes mellitus schädigt auf Dauer die innerste Schicht der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie). Durchblutungsstörungen, (Ischämie), Gefäßaussackungen (Mikroaneurysmen) und fleckförmige Blutungen in der Netzhaut sind die Folge. Mit der Blutung gelangen auch Blutfette in die Netzhaut, welche sich ablagern und gelbe Flecken bilden (sog. „harte Exsudate“). Bei einer milden Form einer Nichtproliferativen Retinopathie kommt es in der Regel nicht zu einer wesentlichen Verminderung der Sehschärfe.

Proliferative Retinopathie
Diese schwere Form der diabetischen Retinopathie ist gekennzeichnet durch Neubildung von krankhaften Blutgefäßen (Proliferation) in der Netzhaut und im Glaskörper. Dieses Erkrankungsstadium geht aus der nichtproliferativen diabetischen Retinopathie hervor: In den nicht mehr durchbluteten Bereichen der Netzhaut (Ischämiezonen) werden Botenstoffe gebildet, die Gefäßwachstum anregen. Diese Netzhautbezirke rufen sozusagen um Hilfe. Durch diese Botenstoffe kommt es zur Neubildung von Gefäßen, die aus dem Netzhautniveau in das Innere des Auges, den Glaskörper wachsen. Diese Gefäße haben nur eine schwache Wand, so dass es, insbesondere bei plötzlichen Blutdruckanstiegen, zu Blutungen kommen kann. Blutet es in den Glaskörper so führt dies zu einer plötzlichen und drastischen Verschlechterung der Sehschärfe. In einem späteren Stadium können die so entstandenen Gefäßbäume auf der Netzhaut narbig zusammenschrumpfen und so die Netzhaut vom Untergrund abheben (traktive Netzhautablösung), was zur Erblindung oder sogar zum Verlust des Auges führen kann. Die Auswirkungen der gefäßaktiven Botenstoffe sind auch an anderen Orten im Auge sichtbar, so kann es bei schweren Fällen auch zu einer Gefäßneubildung auf der Regenbogenhaut (Iris), der sog. Rubeosis iridis kommen. Diese kann wiederum durch Verlegung der Abflusswege des Kammerwassers zu einem (manchmal sogar schmerzhaften) Anstieg des Augeninnendrucks führen (rubeotisches Sekundärglaukom).

Diabetische Makulopathie
Bei der Makulopathie wird der Punkt des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte (Makula) geschädigt, was zum fortschreitenden Verlust der zentralen Sehschärfe und damit häufig auch zum Verlust des Lesevermögens und damit evtl. auch zum Verlust der Autofahrfähigkeit führt. Grund sind Fettablagerungen (Lipidexsudate) und Schwellung der Makula (Makulaödem) durch die Schädigungen an den kleinen Gefäßen.


Untersuchung


Neben der Spiegelung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie) gehören je nach Stadium der Erkrankung Verfahren wie die Fluoreszenzangiographie, welche die Blutgefäße der Netzhaut darstellen kann zur Diagnostik. Seit einigen Jahren kommt auch die Optische Kohärenztomographie (OCT) zum Einsatz, mit der eine Schnittbildgebung der Makula möglich ist. Dieses Verfahren eignet sich besonders gut zum Nachweis und zur Verlaufsbeurteilung des Diabetischen Makulaödems.


Behandlung


Zur Behandlung der diabetischen Netzhauterkrankung gibt es, je nach Stadium, verschiedene Ansätze. Allen gemein ist jedoch, das ein hinreichender Behandlungserfolg nur dann zu erreichen ist, wenn der Diabetes als Grunderkrankung richtig und konsequent therapiert wird. Ohne vernünftige Therapie des Diabetes selbst sind die augenärztlichen Therapiemöglichkeiten in ihrem Erfolg sehr begrenzt.

Eine wirkliche „Heilung“ der diabetischen Netzhaut-Erkrankung ist, genauso wenig wie eine Heilung des Diabetes selbst, zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht möglich. Dennoch lässt sich oftmals durch verschiedene Behandlungsmaßnahmen und eine gute Einstellung des Diabetes eine Besserung der Gefäßschäden oder doch zumindest ein Stillstand der Erkrankung erreichen. Allgemein gilt der Grundsatz: Je früher die diabetische Netzhaut-Erkrankung erkannt wird, und je eher die Behandlung einsetzt, umso besser sind die Erfolgsaussichten.

Der Patient spielt in der Therapie die wichtigste Rolle: durch konsequente Durchführung der Diabetestherapie, durch Körpergewichtskontrolle, Verzicht auf Nikotin- und übermäßigen Alkoholgenuss und Einhalten der Diät und Therapie-Empfehlungen. Die dauerhaft gute Einstellung der Blutzuckerwerte ist eine Grundvoraussetzung zum Schutz gegen die diabetische Retinopathie und alle weiteren Folgeerkrankungen des Diabetes. Als Patient sollte man über die Qualität seiner Blutzuckereinstellung gut informiert sein, dazu dienen Diabetikerpass und die Kenntnis des sog. Langzeitzuckerwertes (HBA1c-Wert), welcher als „Blutzuckergedächtnis“ Informationen über die durchschnittlichen Blutzuckerwerte der letzten 3 Monate liefert.

Durch eine konsequente Diabetestherapie lässt sich die Entstehung einer diabetischen Augenerkrankung meist wirkungsvoll verhindern, sind dennoch Netzhautveränderungen und/oder eine Verschlechterung der Sehschärfe festgestellt worden, bieten sich je nach Befund verschiedene Behandlungsmöglichkeiten:

Die seit vielen Jahren etablierte Therapie zur Behandlung diabetischer Netzhautschäden ist die

Netzhaut-Lasertherapie (Laserkoagulation)
die sowohl beim diabetischen Makulaödem als auch bei der Proliferativen diabetischen Retinopathie eingesetzt wird. Die Lasereffekte auf der Netzhaut sind für den Patienten nach der Behandlung in der Regel nicht wahrnehmbar. Die Netzhautlasertherapie ist meist ambulant durchführbar. Insbesondere bei der panretinalen Laserkoagulation sind meist mehrere Sitzungen notwendig.

Injektionstherapien
In der Behandlung des diabetischen Makulaödems haben sich durch die Einführung neuer Behandlungsformen und Medikamente in letzter Zeit neue Behandlungsmöglichkeiten ergeben: Injektionen von Wirkstoffen direkt in das Auge haben sich in den letzten Jahren als Therapieverfahren etabliert, auch wenn sie im Bereich der diabetischen Makulo/Retinopathie noch kein absolutes Standardverfahren sind. Zwei Wirkstoffgruppen stehen zur Verfügung:

Operation
Bei schweren Fällen von proliferativer diabetischer Retinopathie und bei länger bestehenden Glaskörperblutungen ist eine Operation des Auges mit chirurgischer Entfernung der Gefäßproliferationen und des Blutes sowie Laseranwendung während der Operation das Mittel der Wahl.

Weitere Therapieformen
Zusatzlich stehen im Rahmen von klinischen Studien weitere Medikamente zur Verfügung:
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